人工妊娠中絶手術

当院では人工妊娠中絶手術のご予約を受け付けています。
お忙しい方や遠方からの方には初診日当日の手術も可能です。

人工妊娠中絶手術を希望されるかたへ

遠方からの人工妊娠中絶希望の場合の手順

人に知られたくないなどの理由で遠方から来られる場合の人工妊娠中絶にも
対応しています。下記にありますフォームからご連絡いただくか、
お電話にてご連絡ください。

フォームよりご連絡いただく場合

下記の 人工妊娠中絶のお問い合わせフォーム をクリックしていただき、必要事項をご記入の上、送信して下さい。折り返し当院よりご連絡致します。

フォームへ

お電話でご連絡いただく場合

お電話にて人工妊娠中絶の希望をお伝えいただいた上で、下記項目について
ご質問させていただく場合がございます。
電話:092-521-7500

  • - 最終生理の開始日
  • - 合併症の有無
  • - 希望日時
  • - 診断されている場合は現在の妊娠週数あるいは出産予定日

必要なもの

下記承諾書をご自身でプリントしていただき、ご記入したうえで、来院当日、
記入したものを必ずご持参ください。
ご本人とお相手の方が一緒にご来院下さる場合には、同意書は当日ご来院の上での記載でもよろしいです。

  • 問診表
  • 人工妊娠中絶同意書

人工妊娠中絶お問い合わせフォーム

お問い合わせいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、
「確認画面へ」ボタンを押してください。すべてお答えする必要はありません。
わかる範囲でお答えください。
印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

お名前
お名前(ふりがな)
Email
Email(確認入力)
お電話番号
生年月日
[生理について]
最後の生理開始日
生理の周期日周期
[今までの妊娠について]
妊娠歴お産:全部で回 うち帝王切開
[医療機関の受診について]
利用機関の受診
妊娠歴 妊娠週といわれた
受診日
出産予定日
[今までの病気について]
喘息の有無
今までの病気
現在飲んでいるお薬
[アレルギーについて]
アレルギーの有無
薬のアレルギー
食べ物のアレルギー
ご質問等ありましたらお書きください。
お問い合わせ内容

連絡先

産科・婦人科
医療法人 ガーデンヒルズウィメンズクリニック
〒810-0033 福岡市中央区小笹5丁目15番21号
Tel:092-521-7500 / Fax:092-521-7503

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